مشخصات فردی
نام کودک
نام خانوادگی
متقاضی پایه
اول دوم سوم چهارم پنجم ششم
تاریخ تولد
کد ملی
نام پدر
چندمین فرزند
محل تولد
محل صدور
تعداد خواهران
تعداد برادران
سن پدر
تحصیلات پدر
شغل پدر
تلفن همراه پدر
سن مادر
تحصیلات مادر
شغل مادر
تلفن همراه مادر
تلفن منزل یا محل کار پدر یا مادر
آدرس منزل
آدرس محل کار پدر
آدرس محل کار مادر (اختیاری)
آیا پدر و مادر با هم نسبت فامیلی دارند؟
بله خیر
آیا پدر در قید حیات است ؟
بله خیر
آیا مادر در قید حیات است؟
بله خیر
آیا پدر یا مادر غیبت یا غیبت های طولانی از خانه به دلایل مختلف داشته اند؟
بله خیر
کدامیک از والدین غیبت داشته است ؟
هیچکدام پدر مادر
دلیل غیبت
هیچکدام مسافرت کار تحصیل
طول مدت غیبت
سن کودک در هنگام شروع غیبت
آیا پدر و مادر دچار بیماری یا بیماری های طولانی شده اند؟
بله خیر
کدامیک از والدین دچار بیماری شده است؟
پدر مادر
علایق و ویژگی های فردی کودک
آیا کودک در انجام کارها دقت و تمرکز کافی مبذول میدارد ؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک در انجام کارها سرعت دارد؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک احساس مسولیت دارد؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک با عاطفه و با محبت است ؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک بشاش و با نشاط است ؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک گوشه گیر و منزوی است؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک لجباز است ؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک پرخاشگر است؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک حساس و زودرنج است؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک دارای احساس خصمانه است؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک دارای احساس تنفر است؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک کینه توز است ؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک عجول است ؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک تلقین پذیر است ؟
کم معمولی زیاد
آیا کودک پاکیزه و مرتب است؟
کم معمولی زیاد
معاینات جسمی کودک
آیا کودک از لحاظ بینایی و تطابق چشمی سالم است؟
بله خیر
آیا چشم کودک و میزان بینایی او تا کنون توسط چشم پزشک معاینه شده است؟
بله خیر
آیا کودک از لحاظ شنوایی سالم است؟
بله خیر
آیا گوش کودک و میزان شنوایی اون تا کنون توسط متخصص معاینه شده است؟
بله خیر
مهارت های حرکتی ظریف
رشد حرکتی مربوط به عضلات کوچک کودک در حال حاضر چگونه است؟
مناسب نامناسب
آیا کودک توانایی دکمه بستن دارد؟
بله خیر
آیا کودک میتواند مهره بند کند؟
بله خیر
آیا کودک میتواند سوزن نخ کند؟
بله خیر
آیا کودک قادر به نقاشی کردن است؟
بله خیر
آیا کودک میتواند کپی کند؟
بله خیر
آیا کودک میتواند حروف و کلمات را بنویسد؟
بله خیر
آیا کودک میتواند برتخته تعادل خود را نگه دارد؟
بله خیر
رشد شناختی کودک
آیا تاکنون آزمون سنجش هوش از کودک گرفته شده است؟
بله خیر
سابقه مهدکودک ، کودکستان و مدرسه
آیا کودک به مهدکودک یا کودکستان رفته است؟
بله خیر
آیا کودک در خواندن و نوشتن مشکل دارد؟
بله خیر
آیا کودک در توجه و تمرکز مشکل دارد؟
بله خیر
آیا کودک در سازش با محیط آموزشی مشکل دارد؟
بله خیر
مهارت های خودیاری
مهارت های غذا خوردن
ندارد با کمک مستقل
مهارت های لباس پوشیدن
ندارد با کمک مستقل
مهارت های بهداشت فردی
ندارد با کمک مستقل
مهارت های استفاده از توالت
ندارد با کمک مستقل
